Dolor en el paciente con Cancer

El dolor es uno de los síntomas más temidos en los pacientes con un proceso oncológico. A pesar de los avances médicos y de lo que se pueda pensar aparece en más pacientes de los que se pueda pensar.

A pesar de los avances en la última década de los avances de la medicina y de la aparición de equipos multidisciplinares aún en día cerca exite un 50% de pacientes con cáncer con cuadros de dolor no controlados.

El reconocimiento de los pacientes oncológicos con dolor es una obligación de todos los especialistas implicados en el tratamiento de estos pacientes. En la actualidad existen múltiples terapias que permiten aliviar con eficacia estos cuadros y es obligación de todos los profesionales conocer las posibilidades para así hacer el mejor uso de ellas.

En el manejo del dolor del paciente con cáncer juegan un papel clave múltiples profesionales médicos (oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, cirujanos de diferentes especialidades, médicos de Atención Primaria, radiólogos intervencionistas, médicos especialistas en tratamiento del dolor, médicos paliativistas, rehabilitadores y psiquiatras entre otros) así como otros profesionales de la salud como psicólogos, fisioterapeutas, especialistas en acuputura y en terapia física. Es, por crucial que se establezca circuitos que permitan entre ellos una comunicación fluida para conseguir entre todos el manejo óptimo del dolor.

Los objetivos son comunes e incluyen:

1-Posicionar al paciente como centro de todo el tratamiento, involucrarlo y hacerle parte activa del proceso participando en la toma de las decisiones.

2-Focalizar el proceso terapéutico en la mejoría de la calidad de vida del paciente como objetivo primordial, facilitando el acceso a programas integrales y multidisciplinares.

3-Basar los tratamientos bajo el protocolo de un abordaje tridimensional (bio-psico-socia).

4-Contemplar la importancia del soporte familiar del paciente

5-Adecuar el tratamiento a la fase específica de la enfermedad del paciente.

6-Incluir el cuidado y manejo domiciliario para proporcionar una atención óptima, evitando en lo posible los ingresos innecesarios.

¿Cúando aparece y a quién afecta?

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Destaca por su carácter multidimensional de manera que esta asociado a las esferas afectivas, sensorial, cognitiva, conductual, así como en el habitual desenvolver del componente sociocultural del paciente que lo padece.

La prevalencia del dolor de origen oncológico es variable y difícil de medir. Sin embargo, es conocido que este dato es muy dependiente del estadio evolutivo en el que se encuentran los pacientes y del tipo específico de tumor que les afecta. 

Se estima que hasta un 59% en de los pacientes en proceso de tratamiento activo presentarán en la evolución de su proceso oncológico cuadros de dolor crónico no controlados. En aquellos pacientes en fases iniciales el dolor hará aparición en entre el 30 % -45% de los pacientes. Mientras que en aquellos pacientes que se encuentren en cuadros más avanzados la prevalencia del dolor alcanzará hasta el 75 %. Un dato especialmente sensible es la tasa de pacientes con dolor que se encuentran en una situación terminal, este dato alcanza cerca del 90 % y constituye aun hoy un desafio.

Se sabe que la aparición de dolor esta asociada a la progresión de la enfermedad lo que unido y al tipo de tumor y localización. De esta manera se sabe que es especialmente frecuente e intenso en pacientes con tumores de páncreas, tumores óseos / metástasis óseas, tumores cerebrales y de la sangre.

¿Cómo de intenso es?.

No solo es preocupante las cifras de presencia de dolor. La intensidad con la que se presenta es un factor que nos debe sensibilizar especialmente. Se sabe que al menos un tercio de los pacientes que están envueltos en un proceso oncológico tienen cuadros de dolor con una intensidad de rango moderado (EVA de 4-6). Sin embargo, mas preocupante es saber que el 25% de los pacientes que presentan cuadros oncológicos avanzados tienen cifras de dolor que de intensidad severa (EVA de 7- 8/10) .

Dolor neuropático

El dolor neuropático es especialmente delicado y complejo por lo complejo de tratar y el disconfort que produce al paciente. Las causas de su desarrollo son múltiples y deben ser detectadas para un mejor tratamiento.

Se sabe que su aparición es responsable del empeoramiento funcional del paciente, del empeoramiento de su calidad de vida y del empleo de tratamientos que muchas veces no son tolerados. Un correcto diagnóstico de esta forma de dolor permitirá un abordaje precoz minimizando los efectos deletéreos sobre los pacientes.

Abordaje y tratamiento del paciente con cáncer y dolor.

El planteamiento del tratamiento del paciente con cáncer se basa en aplicar la multidisciplinaridad y la multimodalidad. Aplicando revisiones periódicas que hagan uso de los instrumentos de evaluación La información aportada por el paciente y sus familiares es de especial utilidad a la hora de evaluar los síntomas y su progresión por lo que la explicación e implicación de familiares y pacientes es fundamental.

 Otro punto fundamental es la actuación coordinada de los diferentes especialistas que intervienen en el tratamiento de los cuadros de dolor. Esta actuación debe perseguir la elección de la la mejor opción para el paciente de entre todas las posibilidades analgésicas existentes de acuerdo con los condicionantes del paciente y con la familia.

Para el correcto manejo de los pacientes con cáncer y dolor es fundamental informar al paciente sobre la posible aparición de cuadros diferentes de dolor en cualquier etapa de la enfermedad. Al inicio (durante el diagnóstico), como consecuencia de la progresión del cáncer o como efecto secundario de los tratamientos involucrarlos en el manejo del tumor.

La mayoría de los pacientes con cáncer pueden obtener un alivio satisfactorio de dolor gracias a un enfoque integral que englobe fármacos antitumorales, terapia analgésica, tratamientos de soporte psicológico, tratamientos dirigidos a mejorar la funcionalidad y tratamientos intervencionistas.

Principios básicos del tratamiento farmacológico del paciente con cáncer y dolor

a) El paciente es el centro del proceso de tratamiento. Por ello el, su familia y cuidadores deben ser informados y estar implicados en todos los aspectos relacionados con el tratamiento.

b) La prescripción de los fármacos debe mantener un patrón de dosificación fijo con la posibilidad de dosis de rescate

c) La vía de administración de rutina será la vía oral siempre que sea posible y que los condicionantes del paciente lo permitan. Cada vez es mas frecuente el uso de la vía transdérmica, especialmente en aquellos pacientes con intolerancia a la vía oral o dificultades en la deglución.

d) Es necesaria la reevaluación constante durante el periodo evolutivo a fin de:

- Evaluar la eficacia analgésica.

-Evaluar la aparición de nuevos síntomas

e) Se debe ajustar la titulación del tratamiento opioide según la urgencia del dolor.

Papel del tratamiento intervencionista y quirúrgico del dolor oncológico.

El tratamiento intervencionista y quirúrgico del paciente con cancer persigue el tratamiento de condiciones concretas que son responsables de parte o del total de los sintomas que presenta el paciente con cáncer . Cuando se trata por medio de intervencionismo el dolor del paciente con cancer es importante distinguir entre el dolor relacionado por el crecimiento del propio tumor y el dolor no relacionado con el tumor. Este segundo puede ser producido por algunos de los tratamiento aplicados como son la radioterapia, la quimioterapia o la resección quirúrgica del tumor. De hecho, muchos de los problemas de manejo del dolor que se manifiestan en los paciente supervivientes de cáncer son similares a los de los pacientes crónicos con dolor por un motivo no oncológico.

Se ha demostrado que el uso de técnicas intervencioistas no se debe postergar al ultimo recurso sino que debe ser tenida en consideración durante todo el periodo evolutivo de la enfermedad. En algunas situaciones, el uso de una modalidad intervencionista puede ser menos invasivo y molesto para el paciente que el manejo agresivo continuado de la medicación. Las estrategias intervencionistas incluyen las siguientes modalidades: a) radioterapia. b) ablación quirúrgica. c) ablación farmacológica. D) ablación física (calor / frío). e)  terapia neuroaxial.

Los tratamientos intervencionistas incluyen:

1- Tratamientos de las estructuras simpáticas. Tratamientos anestésicos, con alcohol y con radiofrecuencia permiten interrumpir la trasmisión del dolor de muchas formas de cáncer. Son muy eficaces en el control del dolor en pacientes con tumores muy dolorosos como el cancer de pancreas, cancer colon rectal entre otros.

2- Tratamientos intratecales.

Gracias a avanzados dispositivos permite depositar la medicación analgésica en el interior del conducto por el que van nervios y medula, de esta manera se hace un tratamiento mas eficaz y con menos efectos secundarios que por vía oral. A través de esta vía se administran sustancias como anestésicos locales, opioides y ziconotide.

3- Tratamientos sobre nervios perifericos.

Permiten liberar y bloquear los nervios que trasmiten el dolor que se produce tras tratamientos quirúrgicos como la toracotomía (para la resección de tumores de pulmón), el vaciamiento cervical (que se realiza en pacientes con cáncer de cuello)

4- Neurosestimulación.

Permite neuromodular la trasmisión del impulso doloroso y asi aliviar formas complejas de dolor.

5-Ablación de tumores óseos.

Permite aliviar el dolor que la afectación tumoral del hueso produce. Además de tratar el dolor este tratamiento permite tratar (eliminar parte o la totalidad del tumor) y estabilizar el hueso.

 Existen como vemos muchas posibilidades, los tratamientos aplicados por equipos multidisciplinares permiten al paciente y a su familiar estar controlado y apoyado en cada etapa del proceso evolutivo